患者对HPV疫苗有所了解，但误解了宫颈癌，北京大学第三医院妇产科主任医师耿力表示，最担心的是患者存在“无症状不筛查”和“筛查时漏诊”的情况，正确认知HPV疫苗和宫颈癌的重要性，定期进行筛查，及早发现和治疗，是预防宫颈癌的关键，耿力医生提醒大家，不要因误解而忽略对宫颈癌的防范。
作为从业40多年的妇产科资深医师，耿力见过太多宫颈癌患者。其中，有因感染HPV病毒焦虑、一周瘦10斤的中年妇女，有检查结果连续四年异常却拖成癌症的职业女性，还有拿着AI（人工智能）给出的治疗方案就诊、差点漏诊的高知患者。
在踏进诊室前，几乎所有人都知道HPV（人乳头瘤病毒）疫苗，也知道宫颈癌有望被人类消灭，但她们不知道，近年来国内的宫颈癌发病和死亡人数仍在增长。2022年，宫颈癌新发病例数和死亡人数分别为15.07万和5.57万，相比2016年分别增长了26.64%和50.54%。
为什么有了HPV疫苗还有宫颈癌？癌前病变患者的治疗只能“一刀切”吗？AI建议的治疗方案，是否就不用看医生、做手术了？4月初，《每日经济新闻》记者与北京大学第三医院妇产科主任医师耿力展开对话。
神化HPV感染带来恐惧：感染HPV并不等于患癌
作为首个被全球194个国家承诺消除的癌症，宫颈癌的进展历经HPV感染、HPV持续感染、癌前病变和宫颈癌四个阶段，长达10~20年的病程，为宫颈癌预防、筛查和早诊早治提供了宝贵的时间窗口。
其中，HPV疫苗问世19年来，覆盖的病毒亚型越来越多，明显降低了全球宫颈癌的发病率和死亡率，但耿力告诉《每日经济新闻》记者，这种全球畅销的疫苗目前还不能彻底消灭宫颈癌。
一方面，HPV感染是宫颈癌的主要但非唯一病因，由其他因素和机制导致的宫颈癌，不能通过接种HPV疫苗来预防；另一方面，目前被发现的HPV亚型超过200种，即便九价HPV疫苗也只能预防约90%的宫颈癌。另外，HPV疫苗属于预防性疫苗而非治疗性疫苗，如果患者在接种疫苗前已经感染了HPV病毒，疫苗也无能为力。
然而，当人们对HPV疫苗抱有过高期望甚至“神化”它时，患者对HPV感染的恐惧就越大。耿力曾经遇到不止一个这样的病人：她们在诊室外还满面红光地和周围人聊天，但进入诊室后却变得焦虑不安，询问后才知道是有病友告诉她们“HPV感染就是宫颈癌”。她还遇到过一位患者，在一周内瘦了十斤，觉得自己得了不治之症，甚至写好了遗嘱。结果耿力看完病历后发现，她只是感染了HPV。
这些患者其实并不清楚，HPV感染中只有大约10%的人会发展为持续感染，其中只有一部分会进一步发展成癌前病变。如果能在癌前病变阶段及时发现并去除这些病变，宫颈癌就可以被消灭，不会发展成真正的癌症。
另外，耿力还提醒，很多女性皮肤上长疣，通常是低危型HPV感染所致，与宫颈癌关系不大。目前，世界卫生组织（WHO）认定的14种高危型HPV与宫颈癌的关系最为密切，临床使用的HPV检测产品也主要围绕这14种高危型HPV展开。
宫颈癌诊断三阶梯，最怕无症状不筛和筛查漏诊
耿力介绍，目前宫颈癌诊断采取三阶梯程序，其中第一阶梯属于初步筛查，手段包括HPV检测、TCT（液基薄层细胞学检查）以及两者的联合检测。一般来说，这两种手段联合起来可以减少漏诊。
第二阶梯是阴道镜检查，在初筛异常时进行，医生借助阴道镜放大和醋酸，观察病变部位的上皮形态、血管等情况，能比较准确地定位可能病变的区域，提高后续检查的准确性。
第三阶梯是组织病理学检查，医生在阴道镜指引下取病变组织进行病理切片检查，是诊断的金标准。
由于耿力所在的三甲医院主要接诊初筛异常或阴道镜检查发现病变的患者，她经常接触到一些令人惋惜的病例。比如，一位线上问诊的患者连续四年高危HPV检测结果呈阳性，但TCT检测结果是正常的，因此没有进一步进行阴道镜检查，最终就诊时已高度怀疑发展为癌症；另一位患者因为不规则阴道出血就诊，被诊断为宫颈癌晚期。据她描述，公司每年都会组织健康查体，但由于没有不适症状，自己从未参与过宫颈癌筛查。
耿力提到，HPV感染虽然主要通过性行为传播，但也存在其他传播途径，而且许多癌前病变甚至早期宫颈癌没有明显症状，因此无论工作多么繁忙，女性也应定期进行筛查。
另外，基层医院是实施宫颈癌筛查的关键，医生的专业能力和知识直接关系到患者的病程进展。耿力表示，宫颈癌的癌前病变是高级别鳞状上皮内病变（HSIL），包括CIN2和CIN3。而低级别鳞状上皮内病变（LSIL）包括CIN1，大多数不会发展为癌症，但往往被误以为这是需要干预的癌前病变。
“所以，我们经常遇到两种情况：一种是把非癌前病变的CIN1当作癌前病变，让患者非常害怕；另一种是患者真的有癌前病变，非常焦虑甚至恐惧，因此需要医生投入更多的时间和精力做好疏导工作。例如，医生需要给患者详细讲解癌前病变的含义、距离癌症还有多远，以及应该如何治疗、与治疗相关的利弊等，这其实也是一个很大的挑战。”耿力说。
癌前病变切不切？根据患者的病情、需求等选择治疗方案
今年以来，耿力已经接诊了不止一例进展到癌前病变的“00后”患者，她对记者感叹，宫颈癌发病的年轻化趋势已经非常明确，这也对个性化治疗提出了更高要求。
耿力介绍，在宫颈癌前病变中，CIN2是干预治疗的阈值，一般大约有一半的CIN2患者确诊后病情会持续存在甚至往前进展，其中一小部分会发展到癌；到了CIN3级别，发展成癌的概率会更大。
但问题是，从癌前病变发展到宫颈癌需要几年甚至更长的时间，CIN2级别中还有一部分患者会“逆转”回正常状态，患者会不会存在“不治自愈”的侥幸心理？这个问题直接关系到患者对治疗的接受度，耿力在临床工作中经常遇到。
她告诉《每日经济新闻》记者，针对癌前病变的治疗方法主要有两种：切除性治疗和消融性治疗。从效果看，切除性治疗的效果优于消融性治疗，我国与美国相关指南推荐的治疗原则是一致的；在中国，切除性治疗是主要的治疗方式，真正符合消融以及随访观察适应症的患者并不多，但倾向于接受这类疗法的患者却不在少数。
耿力表示，这是因为子宫像一个倒置的梨形口袋，子宫相当于口袋主体，宫颈相当于袋口。宫颈锥切后，少数患者可能出现宫颈内口松弛，增加孕后早产和低体重儿风险，还可能引发宫颈粘连等问题。而消融性治疗不会导致宫颈内口松弛，对生育影响更小。
目前，消融性治疗主要包括激光、冷冻两种，而光动力是近些年才应用到宫颈癌前病变治疗领域的新技术，比起无差别伤害的消融性治疗，其巧妙之处在于先在宫颈表面涂上光敏剂，光敏剂会“瞄准”增生活跃的病变细胞，再通过照光比较准确地破坏病变组织，对正常组织的损伤较小。
不过，她表示，无论是消融性治疗，还是光动力治疗，前提都是患者的病变范围不大，还未进展到癌。在此基础上，她曾建议一些二十几岁还未生育的年轻女性，以及仍有备孕计划的中年女性采取此类治疗。但同时还要提醒患者“逆转率是基于大样本的数据，如果针对一个个体，无法预测随访的结局”，如果未来癌前病变进展到CIN3，手术切除的范围可能会更大。
AI能提高筛查效率，但无法满足个性化治疗需求
耿力告诉《每日经济新闻》记者，由于患者基数大且国内的细胞学诊断医生相对缺乏，医生一天阅片数量大的情况时常发生，AI技术辅助阅片有助于提高宫颈细胞学诊断的效率和水平。
今年2月，国内宫颈细胞学领域首张“AI辅助诊断”三类产品注册证新鲜出炉。耿力认为，尽管目前正式获批的产品很少，并且在研的AI筛查产品的质量参差不齐，但它们在TCT检测和阴道镜检查上的应用，已经大幅缓解了临床宫颈癌筛查的压力。
而随着宫颈癌诊断的AI时代悄然而至，遇到喜欢用AI开处方的患者该如何应对，更让耿力感到为难。例如，曾经有位高知患者拿着一张写满问题的A4纸前来问诊，自称根据临床指南，如果病理学诊断结果是LSIL（低级别鳞状上皮内病变），只需要定期随访观察即可。
但耿力注意到，这位患者的阴道镜检查没有发现高级别病变，活检也没有发现癌前病变，但细胞学检查结果是HSIL（高级别鳞状上皮内病变），属于“宫颈病变风险大的细胞学诊断，但阴道镜和活检都没发现大问题”的特殊情况，不能轻易放过。之后，耿力建议患者做了锥切，并在切出来的组织上发现了CIN3级别的癌前病变。
耿力告诉记者，妇产科医生经常在临床上碰到各项检查结果不吻合的病例，所以从事这一行特别辛苦，必须不断学习和更新知识。“每个患者的情况都不一样，不能一概而论，像这样的个性化诊疗，是AI无法做到的。”耿力说。
封面图片来源：每经记者 兰素英 摄（资料图）
